Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

Ορισμός ΑΕΕ - Τύποι

Διακρίνουμε 2 τύπους Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (ΑΕΕ), τα ισχαιμικά (στο 85% των περιπτώσεων) και τα αιμορραγικά (ενδοεγκεφαλική ή ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία στο 10% και υπαραχνοειδής αιμορραγία στο 5% των περιπτώσεων).

Ως Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο καλείται κάθε επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας, ως συνέπεια της διακοπής της αιματικής παροχής σε συγκεκριμένο τμήμα του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού ή του αμφιβληστροειδούς. Η διακοπή της παροχής οξυγόνου, γλυκόζης και λοιπών θρεπτικών και ομοιοστατικών συστατικών επιφέρει τη δημιουργία ισχαιμικού εμφράκτου, τη νέκρωση δηλαδή αριθμού νευρώνων υπό συνθήκες ισχαιμίας, το οποίο αναγνωρίζεται είτε από τη σαφή ανάδειξη απεικονιστικών, παθολογοανατομικών ή άλλων αντικειμενικών ευρημάτων σε συγκεκριμένη αγγειακή κατανομή των προαναφερόμενων περιοχών, είτε από την εμμονή ποικίλων κλινικών ευρημάτων για διάστημα > 24 ωρών ή μέχρι το θάνατο του πάσχοντα, με την προϋπόθεση πως άλλα πιθανά αίτια έχουν μετά βεβαιότητας αποκλειστεί. (© 2013, American Heart Association. Αναθεωρημένος Ορισμός).

Αντιθέτως στο Αιμορραγικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο η αιφνίδια εκδήλωση νευρολογικής συμπτωματολογίας οφείλεται στη μη τραυματική ρήξη ενός αγγείου ποικίλου μεγέθους με αποτέλεσμα την εξαγγείωση αίματος και την πρόκληση σοβαρής βλάβης του υγιούς νευρικού ιστού. 

Συχνότερες θέσεις εντόπισης αποτελούν τα βασικά γάγγλια, οπτικός θάλαμος, η παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος. Συγκριτικά, οι άρρενες είναι πιο επιρρεπείς στην εκδήλωση ενός αιμορραγικού ΑΕΕ με το σχετικό κίνδυνο να αυξάνεται σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας ενός ατόμου. Τα αιμορραγικά ΑΕΕ έχουν συνήθως βαρύτερη κλινική εικόνα και πρόγνωση. 

Διακρίνουμε τις εξής κατηγορίες αιμορραγικών ΑΕΕ:

  • Ενδοεγκεφαλική (ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία) με εξαγγείωση αίματος εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος, στα πλαίσια π.χ μίας αγγειακής δυσπλασίας ή της ρήξης ενός μικρότερου διατιτραίνοντος κλάδου, τυπικά στα βασικά γάγγλια ή τη γέφυρα.

  • Ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η οποία πρόκειται ουσιαστικά για επέκταση των αιμορραγικών στοιχείων εντός των κοιλιών του εγκεφάλου με κίνδυνο ανάπτυξης υδροκεφαλίας

  • Υπαραχνοειδής αιμορραγία, συνήθως από ρήξη ανευρύσματος εντός του υπαραχνοειδούς χώρου. 

Αιτιολογική Ταξινόμηση Ισχαιμικών ΑΕΕ

Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο σύστημα για την αιτιολογική/παθογενετική κατάταξη του ισχαιμικού ΑΕΕ  αποτελεί εκείνο των κριτηρίων TOAST. Βάσει αυτού διακρίνουμε τους εξής υποτύπους:

1. Αθηροσκληρωτικά, σε έδαφος αθηροσκλήρωσης  μεγάλων ενδοκράνιων ή εξωκράνιων αρτηριών, είτε λόγω θρόμβωσης με τοπική απόφραξη ή σημαντική αιμοδυναμική στένωση του αγγείου (κίνδυνος μεθόριων αιμοδυναμικών εμφράκτων), είτε λόγω αρτήριο-αρτηριακής εμβολής (LAA, large-artery atherosclerosis).

2. Καρδιοεμβολικά (CE,cardioembolism)

  • Σχηματισμός ενδοκοιλοτικών θρόμβων (κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμός, υποκινησία ή ακινησία ΑΡ κοιλίας επί ιστορικού Ο.Ε.Μ, σοβαρή στένωση μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, διατατική μυοκαρδιοπάθεια κ.α)

  • Επεισόδιο παράδοξης εμβολής επί ανοιχτού ωοειδούς τρήματος (PFO)

  • Παρουσία PFO και ανευρύσματος μεσοκολπικού διαφράγματος

  • Προσθετικές βαλβίδες

  • Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

  • Μύξωμα ΑΡ κόλπου

3. Κενοτοπιώδη ή κενοχωριώδη έμφρακτα (lacunar infarcts): Μικρά (< 2 εκ.) έμφρακτα από απόφραξη μικρών αρτηριών με εν τω βάθει εντόπιση  (SAO, small-artery occlusion).

4. Άλλης καθορισμένης αιτιολογίας, συνήθως σπανιότερης

  • Αγγειίτιδες

  • Θρομβοφιλία

  • Φλεβικά έμφρακτα (επί θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων)

  • Διαχωριστικά Ανευρύσματα

  • Σύνδρομο Υποκλοπής

  • Ημικρανία (π.χ ημιπληγική ημικρανία)

  • Μεθόρια έμφρακτα επί σημαντικών στενώσεων ή/και σημαντικής υπότασης ή cardiac arrest  κ.α.

5. Αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, όταν δεν μπορεί να καθοριστεί ο παθογενετικός μηχανισμός.

Αίτια ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας

Ανάλογα με το αίτιό τους, οι ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες διακρίνονται σε:

Πρωτοπαθείς 

Αφορούν στο 70% έως 80% των περιπτώσεων και οφείλονται σε αυτόματη ρήξη ενός αγγείου, μικρού συνήθως μεγέθους, στα πλαίσια εκφυλισμού του, κυρίως σε:

  • Υπερτασική Αγγειοπάθεια (χρόνια επίδραση, αρρύθμιστης κατά βάση αρτηριακής υπέρτασης)

  • Αμυλοειδική Αγγειοπάθεια (προοδευτική εναπόθεση αμυλοειδούς στο τοίχωμά των ενδοκράνιων αγγείων σε άμεση συνάρτηση με την ηλικία του ασθενούς)

Δευτεροπαθείς

Σχετίζονται με μια σειρά συγγενών ή επίκτητων καταστάσεων, όπως: 

  • Συγγενείς

    • Αγγειακές δυσπλασίες

    • Διαταραχές πήξης με αιμορραγική διάθεση

  • Επίκτητες

    • Δυσκρασίες αίματος

    • Ηπατική ανεπάρκεια

    • Φάρμακα (π.χ αντιπηκτικά, θρομβόλυση κ.α)

    • Ναρκωτικές ουσίες (π.χ κοκαϊνη, αμφεταμίνες)

    • Αλκοόλ

    • Νεοπλάσματα (πρωτοπαθή ή μεταστατικά)

    • Προηγηθέν ισχαιμικό ΑΕΕ (αιμορραγική μετατροπή εμφράκτου)

    • Θρόμβωση φλεβών ή φλεβωδών κόλπων εγκεφάλου

    • Εγκυμοσύνη και Λοχεία - Εκλαμψία

    • Αρτηριακός διαχωρισμός

    • Αγγειίτιδες

Συμπτώματα αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων

Τα συμπτώματα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων τυπικά έχουν τυπικά αιφνίδια έναρξη και εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια, αναλόγως της περιοχής του ΚΝΣ, που βλάπτεται. Κάποια εξ αυτών είναι τα κάτωθι:

  1. Κινητικές εκδηλώσεις με εικόνα αδυναμίας (πάρεσης) μέχρις και παράλυσης (πληγίας) ενός άκρου ή περισσοτέρων άκρων ΄η μίας πλευράς του σώματος**,** με ή χωρίς την ταυτόχρονη προσβολή των μυών του προσώπου (πάρεση προσωπικού κεντρικού τύπου).

  2. Αισθητικές εκδηλώσεις δηλαδή ελάττωση ή εξάλειψη της επιπολής (αφή, θερμοκρασία, πόνος) ή εν τω βάθει αισθητικότητας (υπαισθησία ή αναισθησία αντίστοιχα) , παραισθησίες (μουδιάσματα, μυρμηγκιάσματα) και σπανιότερα δυσαισθησίες (αίσθημα δυσφορίας, καύσους ή πόνου).

  3. Διαταραχή εκφοράς ή/και κατανόησης του λόγου: Τα συμπτώματα αυτά καλούνται αφασικά και περιλαμβάνουν: 

    • Δυσκολία στο να μιλήσει κανείς σωστά, εκφέροντας λόγο αργό και κοπιώδη με ταυτόχρονη χρήση συντακτικών λαθών (αφασία εκπομπής ή κινητικού τύπου ή τύπου Broca

    • Δυσκολία στο να κατανοήσει επαρκώς όσα οι άλλοι του λένε ή του ζητούν, εκφέροντας ταυτόχρονα λόγο ρέον μεν αλλά συνήθως ακατάλληπτο, ως επί “γλωσσικής σαλάτας” (αφασία πρόσληψης ή αισθητικού τύπου ή τύπου Wernicke). 

    • Δυσκολία τόσο στην κατανόηση όσο και στην παραγωγή του λόγου (ολική αφασία ή σφαιρική αφασία ή τύπου Dejerine) Τα άτομα με ολική αφασία, πολλές φορές είναι βουβά.

  4. Διαταραχές συντονισμού και ισορροπίας: Αστάθεια με δυσχέρεια ή και παρέκκλιση στη βάδιση, άτυπη ζάλη, ίλιγγος, απώλεια συντονισμού των κινήσεων.

  5. Διαταραχές όρασης: Θάμβος όρασης, μερική ή ολική απώλεια όρασης σε ένα ή σε αμφότερους τους οφθαλμούς, διπλωπία.

  6. Διαταραχές κατάποσης

  7. Κεφαλαλγία: τυπικά ισχυρής έντασης κεφαλαλγία, διαφορετικής  από οτιδήποτε άλλο έχει αισθανθεί το άτομο στο παρελθόν, με αιφνίδια εγκατάσταση και δίχως προφανή αιτία (κεραυνοβόλος κεφαλαλγία).

  8. Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης: σύγχυση, αποπροσανατολισμός, νωθρότητα, υπνηλία και σπανιότερα απώλεια συνείδησης (κωματώδης κατάσταση).

Η άμεση αναγνώριση αυτών των συμπτωμάτων και η αναζήτηση ιατρικής φροντίδας είναι κρίσιμη για την ελαχιστοποίηση της εγκεφαλικής βλάβης και τη βελτίωση της πρόγνωσης του πάσχοντα. 

Διάγνωση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων

  • Κλινική Εξέταση - Αναμνηστικό. Η διάγνωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ξεκινά με την αξιολόγηση των συμπτωμάτων και την κλινική εκτίμηση της συνολικής νευρολογικής κλινικής εικόνας και των ζωτικών σημείων του πάσχοντα. Καίριας σημασίας είναι ο ακριβής καθορισμός του χρόνου έναρξης των συμπτωμάτων, ενώ συνυπολογίζονται το ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό του ασθενούς (συνοσηρότητα, λοιπή φαρμακευτική αγωγή, ιστορικό αγγειακών συμβαμάτων σε κοντινούς συγγενείς). 

  • Απεικονιστικές εξετάσεις. Η αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου είναι πολύ ευαίσθητη στην ανάδειξη αιμορραγικών στοιχείων, όχι όμως και των ισχαιμικών βλαβών στην υπεροξεία τους φάση, σε αντίθεση με τη μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου, που είναι σαφώς πιο ευαίσθητη στον εντοπισμό ισχαιμικών ή άλλης φύσεως βλαβών. Αμφότερες οι εν λόγω απεικονιστικές μέθοδοι είναι απαραίτητες για τον καθορισμό του τύπου του εγκεφαλικού επεισοδίου (ισχαιμικού ή αιμορραγικού) και τον εντοπισμό της περιοχής του εγκεφάλου που βλάπτεται. 

Κατά περίπτωση δύναται να απαιτηθεί πλήθος λοιπών εξετάσεων, κατά κανόνα στην περίπτωση ενός ισχαιμικού ΑΕΕ, ιδίως όταν αυτό αφορά άτομα νεαρής ηλικίας (μεγαλύτερη των 50 ετών),  όπως:

  • Αξονική ή Μαγνητική Αγγειογραφία (CTA και MRA αντίστοιχα) εγκεφάλου

  • Triplex καρωτίδων - σπονδυλικών αρτηριών για αποκλεισμό σημαντικής αιμοδυναμικής στένωσης ή απόφραξης, αθηρωματικών πλακών, διαχωρισμού κτλ.

  • Καρδιολογικός έλεγχος (απλό ΗΚΓ, διαθωρακικό ή/και διοισοφάγειο triplex καρδιάς, Holter καρδιακού ρυθμού τουλάχιστον 24 ωρών, Holter καταγραφής αρτηριακής πιέσεως, stress-echo κτλ)

  • Αιματολογικές εξετάσεις για τον προσδιορισμό παραγόντων κινδύνου, όπως υψηλή LDL χοληστερόλη ή τριγλυκερίδια, υψηλές τιμές σακχάρου, γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) και ουρικού οξέος

  • Ανοσολογικός έλεγχος

  • Θρομβοφιλικός έλεγχος (περιλαμβάνει και γενετικό έλεγχο)

  • Ψηφιακή Αγγειογραφία - DSA (ανάδειξη ανευρυσμάτων και αγγειακών δυσπλασιών)

  • Αξονική τομογραφία θώρακα, άνω-κάτω κοιλίας, έλεγχος οσχέου, έλεγχος μαστών, δερματολογική εκτίμηση (προς αποκλεισμό κακοήθειας)

Θεραπεία αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων

Η θεραπευτική προσέγγιση ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτάται από τον τύπο του. Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπευτικής τους προσέγγισης αποτελεί η άμεση ιατρική παρέμβαση. Η έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση είναι κρίσιμες για την έκβαση και την πρόγνωση του περιστατικού.

Αντιμετώπιση οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ

  • Ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία. Αν ο ασθενής προσέλθει εγκαίρως στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ενός νοσοκομείου, δύναται εντός ενός στενού χρονικού παραθύρου (< 4,5 ώρες) από ενάρξεως των συμπτωμάτων, και φυσικά επί απουσίας απόλυτων αντενδείξεων (π.χ λήψη αντιπηκτικών, ιστορικό αιμορραγίας ΚΝΣ), να χορηγηθεί ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία με χρήση αλτεπλάσης ή τενεκτεπλάσης (ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου,rtPA) με σκοπό τη λύση του θρόμβου ή του εμβόλου που φράσει το αγγείο και εμποδίζει την ροή του αίματος προς ένα τμήμα του εγκέφαλου. 

  • Μηχανική Θρομβεκτομή. Σε περίπτωση απόφραξης μεγάλου αγγειακού κλάδου (έσω καρωτίδα, μέση εγκεφαλική αρτηρία) και εντός αυστηρά οριοθετημένου θεραπευτικού χρονικού παραθύρου, προσφέρεται επίσης σε εξειδικευμένα και πιστοποιημένα κέντρα, η τεχνική της μηχανικής θρομβεκτομής, μιας παρεμβατικής και αρκετά αποτελεσματικής διαδικασίας (με χρήση ενδαγγειακού καθετήρα).

  • Monitoring. Έπειτα ενός ισχαιμικού ΑΕΕ, ανεξάρτητα από το αν προηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβόλυση ή μηχανική θρομβεκτομή, καθώς και της έκβασής τους, απαιτείται η μεταφορά και παραμονή του ασθενούς σε πιστοποιημένη Μονάδα Αγγειακών Εγκεφαλικών (Sroke Unit) με σκοπό τη στενή παρακολούθηση του συνόλου των ζωτικών του παραμέτρων (θερμοκρασία, αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα, κορεσμός Ο2) και των τιμών σακχάρου αίματος, την προστασία των αεραγωγών του, τον έλεγχο της διούρησης, την τακτική εκτίμηση της νευρολογικής του κατάστασης, ώστε να υπάρξει άμεση αντίδραση σε περίπτωση επιδείνωσης, την παρακολούθηση των εργαστηριακών τιμών, τον απεικονιστικό επανέλεγχο και την αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών (θρομβώσεις, λοιμώξεις, εισρόφηση, επιληπτικές κρίσεις κτλ).

         

 Σε δεύτερο χρόνο δύναται να απαιτηθούν και άλλες παρεμβάσεις, όπως: 

  • Αποσυμπιεστική Κρανιεκτομή. Πρόκειται για μια επείγουσα νευροχειρουργική παρέμβαση, λόγω ανάπτυξης απειλητικού για τη ζωή εγκεφαλικού οιδήματος, κατά την οποία ουσιαστικά αφαιρείται ένα τμήμα του κρανίου, προκειμένου να μπορέσει να εκπτυχθεί ο οιδηματώδης εγκέφαλος. Κάτι τέτοιο δύναται να συμβεί σε εκτεταμένα έμφρακτα κατανομής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (απόφραξη Μ1 κλάδου ή έσω καρωτίδας με απουσία παράπλευρης κυκλοφορίας) ή σε έμφρακτα κάτωθεν του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας.

  • Καρωτιδική Ενδαρτηριεκτομή (CEA) ή  Καρωτιδική Αγγειοπλαστική και Stenting (CAS). Αφορούν τη συμπτωματική καρωτιδική νόσο με στενώση της τάξεως 50% - 99% και ισχαιμικό ΑΕΕ (ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο) ομόπλευρα αυτής. Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, όπως την ηλικία, τη λοιπή συνοσηρότητα και ποικίλα ανατομικά στοιχεία. Στην περίπτωση της καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής αφού παρεσκευασθούν τα καρωτιδικά αγγεία, γίνεται διάνοιξη της έσω καρωτίδας και αφαιρείται η καρωτιδική πλάκα που προκαλεί την στένωση, υπό γενική αναισθησία. Στην περίπτωση του stenting η προσπέλαση διενεργείται από το πόδι ή το χέρι του ασθενούς, με τη χρήση τοπικής αναισθησίας. Κατάλληλα σύρματα και ενδοαυλικές συσκευές προωθούνται έως τη θέση της αθηρωματικής πλάκας, προκειμένου να γίνει διάνοιξη της στένωσης  με τη χρήση μπαλονιού ή stent.

          

Δευτερογενής πρόληψη

Έπειτα ενός ισχαιμικού ΑΕΕ ζωτικής σημασίας αποτελεί η λεγόμενη δευτερογενής πρόληψη, η οποία  ως στόχο έχει την ελάττωση του κινδύνου επανεκδήλωσης ενός νέου επεισοδίου. Οι βασικές της στρατηγικές περιλαμβάνουν:

1. Φαρμακευτική αγωγή

  • Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως η ασπιρίνη, η κλοπιδογρέλη ή ο συνδυασμός τους σε περιπτώσεις τοπικού σχηματισμού θρόμβων, σημαντικής αιμοδυναμικής στένωσης ή αθηροεμβολισμού επί αθηρωματικών πλακών σε έδαφος μικρο- ή μακροαγγειοπάθειας.

  • Αντιπηκτικά: Σε ειδικές περιπτώσεις, όπως π.χ επί κολπικής μαρμαρυγής, παρουσίας μεταλλικής καρδιακής βαλβίδας, ανοιχτού ωοειδούς τρήματος και παράδοξης εμβολής ή διαχωριστικών ανευρυσμάτων, απαιτείται η χορήγηση αντιπηκτικών, όπως κουμαρινικών αντιπηκτικών (Sintrom) ή νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών παραγόντων (NOACs) όπως το Eliquis (apixaban), το Pradaxa (dabigatran) και το Xarelto (rivaroxaban), για πρόληψη και προστασία.

  • Αντιυπερτασικά φάρμακα: Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης έπειτα ενός ισχαιμικού ΑΕΕ και η διατήρησή της σε επιτρεπτά επίπεδα (< 130/80mmHg) είναι πολύ σημαντική, καθώς η υπέρταση αποτελεί σημαντικό ανεξάρτητο καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου. Συχνότερα χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE inhibitors), αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης και θειαζιδικά διουρητικά.

  • Υπολιπιδαιμικά φάρμακα: Η χορήγηση ικανών δόσεων στατινών (π.χ ατορβαστατίνης), με ή χωρίς την προσθήκη εζετιμίμπης, αποσκοπεί στη σημαντική μείωση των επιπέδων της “κακής” χοληστερόλης (LDL) σε επίπεδα < 70 mg/dl και τον έλεγχο της αθηροσκλήρωσης.

2. Ρύθμιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου

  • Ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως και διατήρηση αυτής εντός στενών ορίων συχνά με τη χρήση ενός ή συνδυασμού αντιυπερτασικών διαφορετικής κατηγορίας.

  • Ρύθμιση του σακχάρου: Ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης και εγκεφαλικών επεισοδίων. Η καλή ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου είναι απαραίτητη.

  • Στενός έλεγχος της χοληστερόλης: Η μείωση των επιπέδων των λιπιδίων (LDL, ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων) στο αίμα συμβάλλει στη μείωση του κινδύνου σχηματισμού αθηρωματικών πλακών.

  • Έλεγχος ουρικού οξεός και επί ανάγκης αποφυγή συγκεκριμένων τροφών και χρήση φαρμακευτικής αγωγής (π.χ αλλοπουρινόλη).

  • Αντιμετώπιση υπερομοκυστεϊναιμίας κυρίως με τη χρήση φυλλικού οξέος (Β9) και Β12.

3. Αλλαγές στις συνήθειες του τρόπου ζωής

  • Διατροφή: Μια δίαιτα χαμηλή σε κορεσμένα λιπαρά και πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και δημητριακά ολικής αλέσεως, όπως η μεσογειακή δίαιτα, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο.

  • Άσκηση: Η τακτική φυσική δραστηριότητα, όπως το περπάτημα, η κολύμβηση ή το ποδήλατο, βοηθά στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων.

  • Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας 

  • Διακοπή του καπνίσματος: Το κάπνισμα αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού, και η διακοπή του μπορεί να μειώσει δραστικά τον κίνδυνο επανεμφάνισης.

  • Μείωση κατανάλωσης αλκοόλ: Η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ (ή η αποφυγή της) συνιστάται για την πρόληψη νέου επεισοδίου.

  • Αντιμετώπιση του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας: Σε περίπτωση που η απώλεια βάρους και η διακοπή του καπνίσματος δεν επαρκούν, κρίνεται επιτακτική η χρήση ρινικής ή στοματορινικής μάσκας CPAP ή BiPAP.

4. Παρακολούθηση και αποκατάσταση

  • Στενή ιατρική παρακολούθηση από ειδικό νευρολόγο, καρδιολόγο, παθολόγο ή/και ενδοκρινολόγο για τη ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, την εκτίμηση της διαδικασίας αποκατάστασης, την έγκαιρη αναγνώριση νέων συμπτωμάτων ή παραγόντων κινδύνου και την προστασία από πιθανές επιπλοκές.

  • Αποκατάσταση: Βασικό όπλο στη φαρέτρα του ειδικού νευρολόγου αποτελεί η φυσικο-, έργο- ή/και λογοθεραπευτική προσέγγιση του πάσχοντα σε περίπτωση εμμένουσας νευρολογικής σημειολογίας, όπως πάρεσης ή πληγίας ενός άκρου, δυσχρησίας της άκρας χειρός, αστάθειας, δυσαρθρίας (δυσκολίας στην άρθρωση), δυσκαταποσίας (δυσκολίας στην κατάποση) και αφασικών εκδηλώσεων (δυσκολίας στην παραγωγή ή κατανόηση προφορικού ή/και γραπτού λόγου).

Αντιμετώπιση αιμορραγικού ΑΕΕ

Η θεραπευτική προσέγγιση του αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτάται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη συνοσηρότητα και τη θέση της αιμορραγίας. 

Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία

  • Σταθεροποίηση ασθενούς: Προτεραιότητα είναι η διασφάλιση της αναπνοής, της κυκλοφορίας και της πίεσης του αίματος. Επί κωματώδους ασθενούς ή επί σοβαρής διαταραχής του επιπέδου συνείδησης απαιτείται η διασωλήνωση του ασθενούς και η μεταφορά του σε ΜΕΘ.

  • Απεικονιστικός έλεγχος: αυτός έπεται της σταθεροποίησης του ασθενούς και δύναται να περιοριστεί σε μία απλή αξονική τομογραφία εγκεφάλου, εξέταση αρκετά ευαίσθητη - ουσιαστικά εκλογής αν συνυπολογίσουμε την ευκολία διενέργειάς της - για την ανάδειξη αιμορραγικών στοιχείων, ακόμη και στην υπεροξεία φάση.  

  • Monitoring: Έπειτα της διαγνώσεως και επί ηπιότερης κλινικής εικόνας απαιτείται η μεταφορά του πάσχοντα σε Μονάδα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (Stroke Unit)  με σκοπό τη στενή παρακολούθηση των ζωτικών παραμέτρων (κυρίως της αρτηριακής πιέσεως) και της νευρολογικής του κατάστασης.

  • Μέτρα μείωσης της ενδοκράνιας πίεσης (αυστηρός κλινοστατισμός με αποφυγή οποιασδήποτε εργώδους σωματικής δραστηριότητας, ανύψωση άνω τμήματος του κορμού, αποφυγή εμέτων και δυσκοιλιότητας, αναλγητική αγωγή κ.α.)

  • Φαρμακευτική αγωγή: Δύναται να απαιτηθεί από του στόματος ή ενδοφλέβια φαρμακευτική αγωγή, άπαξ ή συστηματικά, για τη μείωση της πίεσης (αποιδηματική αγωγή), τη διαχείριση της συνοδού κεφαλαλγίας (αναλγητικά), την προφύλαξη από επιληπτικές κρίσεις κ.α.

  • Χειρουργική παρέμβαση: Επιβάλλεται σε εκείνες τις περιπτώσεις, που η συντηρητική αντιμετώπιση δεν επαρκεί, ενώ ταυτοχρόνως πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια. Για τη λήψη της απόφασης περί χειρουργικής αντιμετώπισης ενός αιμορραγικού ΑΕΕ θα πρέπει να ληφθούν υπόψη πληθώρα διαφορετικών παραγόντων, όπως η θέση και το μέγεθος της αιμορραγίας, η αιτία της, η κλινική εικόνα, το επίπεδο συνείδησης (Glascow Coma Scale - GCS), η ηλικία και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς. Γενικά η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε νεότερης ηλικίας ασθενείς, δίχως σοβαρή συνοσηρότητα, σε εντοπισμένες και χειρουργικά προσβάσιμες αιμορραγίες, όπως σε περιπτώσεις μεγάλης αιμορραγίας ενός εγκεφαλικού ημισφαιρίου, σε θέση κατά προτίμηση πλησίον του εγκεφαλικού φλοιού, με σημαντική αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και μετατόπιση της μέσης γραμμής ή σε αιμορραγία της παρεγκεφαλίδας.  Σε αμφότερες κλινικές περιπτώσεις μεγαλύτεροι κίνδυνοι αποτελούν η ανάπτυξη υδροκεφάλου και ο εγκολεασμός (herniation), η παθολογική δηλαδή  μετακίνηση του εγκεφαλικού παρεγχύματος από το ένα κρανιακό διαμέρισμα στο άλλο, κατάσταση σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρα, αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, λόγω κυρίως της πιέσεως επί των κέντρων ελέγχου καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους και του ανώτερου  αυχενικού μυελού.

Οι κυριότερες μέθοδοι είναι:

  • Κρανιοτομια και παροχέτευση του αιματώματος

  • Στερεοτακτική αιματωματοκέντηση: Μια βελόνα εισάγεται στερεοτακτικά στον εγκέφαλο για να αφαιρεθεί το αιμάτωμα με τη μικρότερη δυνατή βλάβη στους γύρω ιστούς.

  • Αποσυμπιεστική Κρανιοτομία σε περιπτώσεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και αδυναμίας παροχέτευσης του αιματώματος

  • Τοποθέτηση Εξωτερικής Κοιλιακής Παροχέτευσης (External Ventricular Drain - EVD) επί ενδοκοιλιακής επέκτασης της αιμορραγίας και κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρού υδροκεφάλου

Υπαραχνοειδής Αιμορραγία - ΥΑΑ

Πρόκειται συνήθως για μια ιδιαιτέρως σοβαρή ιατρική κατάσταση με βαριά κλινική εικόνα του ασθενούς, λόγω εξαγγείωσης και συσσώρευσης αίματος  στο λεγόμενο υπαραχνοειδή χώρο, το  χώρο δηλαδή μεταξύ του εγκεφάλου και της αραχνοειδούς μήνιγγας, η οποία σα μεμβράνη τον περιβάλλει. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ανευρυσματικής αιτιολογίας, προκαλείται δηλαδή από ρήξη ανευρύσματος ενδοκράνιας εντόπισης. Σπανιότερα είναι αποτέλεσμα κάκωσης της κεφαλής (τραυματικής αιτιολογίας), ρήξης μίας αγγειακής δυσπλασίας ή παρατηρείται απλά ως επέκταση μίας ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας στον υπαραχνοειδή χώρο.

Η θεραπεία επιγραμματικά περιλαμβάνει όπως και στην περίπτωση της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας τη σταθεροποίηση του ασθενούς, τη διαχείριση των συμπτωμάτων του, την πρόληψη ή αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών (ισχαιμικό ΑΕΕ σε έδαφος αγγειόσπασμου, υδροκεφαλία, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή, εισρόφηση, λοιμώξεις, κατακλίσεις κ.α)  και φυσικά τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας. Η διάγνωση μίας ή περισσοτέρων ανευρυσματικών διατάσεων των ενδοκράνιων αγγείων ή μίας αγγειακής δυσπλασίας απαιτεί τη διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας και ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (DSA) σε εξειδικευμένα κέντρα με ανάλογο τμήμα αγγειογράφου.

Όσον αφορά την ΥΑΑ ανευρυσματικής αιτιολογίας, η αντιμετώπιση ενός ραγέντος ανευρύσματος περιλαμβάνει δυνητικά δύο ξεχωριστούς τρόπους :

  • Χειρουργικά. Με κρανιοτομία και απολίνωση (clipping) του ανευρύσματος.

  •  Με εμβολισμό. Πρόκειται για μία ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή μέθοδος, η οποία αποσκοπεί στην τοποθέτηση ελασμάτων από πλατίνα, πολύ μικρού διαμετρήματος, στον αυλό του ανευρύσματος, απομονώνοντάς το ουσιαστικά από την κυκλοφορία του αίματος. Το εμβολικό υλικό προωθείται στο εσωτερικό του ανευρύσματος με τη χρήση ειδικών καθετήρων, οι οποίοι εισέρχονται ενδαγγειακά συνήθως από τη μηριαία αρτηρία.

Ο νευρολόγος Βελίτσος Ιωάννης κάθεται σοβαρός στο γραφείο του, φορώντας άσπρο πουκάμισο και πολύχρωμη γραβάτα.

Ιωάννης Δ. Βελίτσος MD, MSc

Ο κος Ιωάννης Βελίτσος είναι Ειδικός Νευρολόγος και διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο στην Αγία Παρασκευή Αττικής. Είναι Στρατιωτικός Ιατρός, απόφοιτος της Στρατιωτικής Σχολής Αξιωματικών Σωμάτων (Ιατρικό ΣΣΑΣ) και της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Έχει ειδικευθεί στη Γερμανία και έχει πραγματοποιήσει Μεταπτυχιακές Σπουδές με τίτλο «Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια» στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης. Είναι Επιστημονικός συνεργάτης της Νευρολογικής Κλινικής της Ευρωκλινικής Αθηνών και σταθερό μέλος της Ομάδος Neurolife. Αντιμετωπίζει όλο το φάσμα των παθήσεων του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος.

Διαβάστε περισσότερα

Διασφαλίστε την υγεία του νευρικού σας συστήματος