Πόνος - Νευροπαθητικός Πόνος - Σύνδρομα Χρόνιου Πόνου

Ορισμός του πόνου
Πόνος, σύμφωνα με τη Διεθνή Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (International Association for the Study of Pain - IASP), καλείται η δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με, ή μοιάζει με αυτή που σχετίζεται με, πραγματική ή πιθανή ιστική βλάβη.
Έπειτα της αναθεώρησης του ορισμού εν έτει 2020, προστέθηκαν σε αυτόν 6 σημαντικές διευκρινίσεις, ως κάτωθι:
-
Ο πόνος είναι πάντα μια προσωπική εμπειρία, που επηρεάζεται σε διαφορετικό βαθμό από βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες.
-
Ο πόνος και η αλγαισθησία είναι διαφορετικά φαινόμενα. Ο πόνος δεν προκύπτει αποκλειστικά από τη δραστηριότητα των αισθητικών νευρώνων.
-
Τα άτομα μαθαίνουν την έννοια του πόνου, μέσα από τις εμπειρίες της ζωής τους (μνήμη πόνου).
-
Η κατονομασία μιας εμπειρίας ως επώδυνης εκ μέρους ενός ατόμου θα πρέπει πάντοτε να γίνεται σεβαστή.
-
Αν και ο πόνος συνήθως εξυπηρετεί έναν προσαρμοστικό ρόλο, μπορεί να έχει δυσμενείς επιπτώσεις στη λειτουργικότητα και την ψυχική ευεξία ενός ατόμου.
-
Η λεκτική εξωτερίκευση είναι μόνο ένας από τους διάφορους τρόπους έκφρασης του πόνου. Η αδυναμία επικοινωνίας δεν αναιρεί την πιθανότητα, ένας άνθρωπος και γενικότερα ένα έμβιο ον να βιώνει πόνο και μάλιστα έντονο.
Ποιά είδη πόνου διακρίνουμε;
-
Αλγαισθητικός Πόνος
-
Σωματικός
-
Σπλαχνικός
-
-
Νευροπαθητικός Πόνος
-
Αλγοπλαστικός Πόνος
-
Μικτός Πόνος
Ποιός πόνος καλείται νευροπαθητικός;
Νευροπαθητικός καλείται ο πόνος, που προκύπτει ως άμεση συνέπεια βλάβης ή νόσου του περιφερικού ή κεντρικού σωματοαισθητικού συστήματος και υπολογίζεται πως αφορά το 7% - 8% του Ευρωπαϊκού πληθυσμού.
Γνωρίσματα του νευροπαθητικού πόνου
Οι περισσότεροι ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο παραπονιούνται για συνεχή ή διαλείποντα πόνο, ποικίλου χαρακτήρα, ο οποίος συχνότερα περιγράφεται ως αίσθημα καύσους (καυσαλγία) ή κρύου, νυγμώδης (σαν τρύπημα από βελόνες), διαξιφιστικός και διαπεραστικός (σαν “σουβλιά”) ή συσφιγκτικός. Χαρακτηριστικά όμως εκδηλώνεται ως διαλείποντα, βραχείας διάρκειας και ποικίλης συχνότητας επεισόδια ομοιάζοντα με ηλεκτρική εκκένωση (“σαν ηλεκτροσόκ”), είτε αυτόνομων, είτε επί εδάφους συνεχούς άλγους. Ο πόνος είναι αυθόρμητος ή προκλητός έπειτα επίδρασης δηλαδή κάποιου συγκεκριμένου ερεθίσματος, όπως της αφής (απλό άγγιγμα) ή του κρύου.
Μπορεί να συνυπάρχουν μη επώδυνες διαταραχές της αισθητικότητας, όπως αυτές με χαρακτηριστικό δυσάρεστο αίσθημα (“δυσαισθησίες”) αλλά και “παραισθησίες” (αιμωδίες, μυρμήγκιασμα), οι οποίες δεν είναι δυσάρεστες.
Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί “αλλοδυνία” (πόνος που προκαλείται από ένα ερέθισμα που κανονικά δεν προκαλεί πόνο) και “υπεραλγησία” (αυξημένος πόνος από ένα ερέθισμα που κανονικά προκαλεί πόνο) σε μηχανικά ή θερμικά ερεθίσματα, επιπλέον της έκπτωσης ή απώλειας της αισθητικότητας (“υπαισθησία” ή “αναισθησία” αντίστοιχα) στην πάσχουσα περιοχή.
Τέλος, παρατηρούνται ενίοτε, μεθερεθιστικές (μετά δηλαδή τη διακοπή του ερεθίσματος) αισθητικές διαταραχές, όπως η λεγόμενη ”υπερπάθεια”, μια ανώμαλη και συχνά εκρηκτική επώδυνη αντίδραση σε ένα απλό ερέθισμα, ειδικά όταν αυτό ασκείται επαναλαμβανόμενα.
Κατηγορίες νευροπαθητικού πόνου
Ανάλογα με την εντόπιση του αιτίου του, ο νευροπαθητικός πόνος διακρίνεται σε κεντρικό και περιφερικό, ενώ ανάλογα με την αιτιολογία του σε πρωτοπαθή (ιδιοπαθή) και δευτεροπαθή.
Στην περίπτωση του ιδιοπαθούς νευροπαθητικού πόνου δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένο αίτιο, σε αντίθεση με το δευτεροπαθή, όπου το ακριβές αίτιο δύναται να εντοπιστεί συνήθως με τη βοήθεια απεικονιστικών ή νευροφυσιολογικών μεθόδων.
Κεντρικός καλείται σε περίπτωση βλαβης στο ΚΝΣ (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός) και περιφερικός σε περίπτωση βλάβης του ΠΝΣ (ρίζα, νωτιαίο γάγγλιο, πλέγμα, περιφερικό νεύρο).
Παραδείγματα καταστάσεων νευροπαθητικού πόνου
Χαρακτηριστικά παραδείγματα περιφερικού νευροπαθητικού πόνου αποτελούν οι εξής καταστάσεις:
-
Νευραλγία τριδύμου
-
Νευραλγία γλωσσοφαρυγγικού
-
Μεθερπητική νευραλγία (μετά από έρπη ζωστήρα)
-
Διαβητική πολυνευροπάθεια
-
Πόνος κολοβώματος μετά από ακρωτηριασμό
-
Παγιδευτικές νευροπάθειες (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ωλένια νευρίτιδα)
-
Μετά από χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία
-
Αλκοολισμός
-
Νεοπλασματική διήθηση νεύρων
-
Διεγχειρητικός τραυματισμός νεύρου
-
Ισχιαλγία σε έδαφος οσφυϊκής δισκοπάθειας
Αντιθέτως, κεντρικού τύπου νευροπαθητικός πόνος δύναται να εκδηλωθεί σε παθήσεις όπως:
-
Σκλήρυνση κατά πλάκας
-
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
-
Τραυματικές βλάβες του νωτιαίου μυελού
Θεραπεία νευροπαθητικού πόνου
Λόγω της έντονης ετερογένειας της αιτιολογίας, της έλλειψης ειδικών διαγνωστικών μεθόδων και εργαλείων και της ανεπαρκούς του ανταπόκρισης στην πλειοψηφία των κοινών αναλγητικών φαρμάκων, η αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου αποτελεί συχνά πρόκληση για το θεράποντα νευρολόγο.
Αιτιολογική θεραπεία (στις περιπτώσεις που η αιτία είναι γνωστή και αντιμετωπίσιμη), π.χ
-
Αποσυμπίεση περιφερικού νεύρου σε περίπτωση παγιδευτικής νευροπάθειας (π.χ σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα)
-
Ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου αίματος σε περίπτωση επώδυνης διαβητικής πολυνευροπάθειας
Συμπτωματική θεραπεία:
-
Φάρμακα
-
Αντιεπιληπτικά (γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη, καρβαμαζεπίνη, οξκαρβαζεπίνη) και αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, SNRI’s) ως 1ης γραμμής
-
Tοπική εφαρμογή λιδοκαΐνης και καψαϊκίνης (επιθέματα ή κρέμες) και ασθενή οπιοειδή (π.χ τραμαδόλη) ως 2ης γραμμής.
-
Ισχυρά οπιοειδή (μεθαδόνη, οξυκωδόνη, φαιντανύλη κ.α) ως 3ης γραμμής
-
Υποδόρια έγχυση βοτουλινικής τοξίνης Α (BoNT/A) ως 3ης γραμμής
-
Φαρμακευτική κάνναβη (THC - CBD)
-
Παλμιτοϋλαιθανολαμίδη (PEA)
-
-
Επεμβατικές Μέθοδοι (Λειτουργική Νευροχειρουργική)
-
Νευρολυτικά μπλοκ (σκόπιμη παροδική εκφύλιση νευρικών ινών) με:
-
Κρυοθεραπεία (ψύξη)
-
Καυτηρίαση με εφαρμογή παλμικής ραδιοσυχνότητας (RFA) σε περιφερικά νεύρο ή σε γάγγλιά οπίσθιων νωτιαίων ριζών
-
-
Νευροτομία (ολική ή μερική εκτομή ενός μικρού, αμιγώς αισθητικού περιφερικού νεύρου)
-
Αποκλεισμός περιφερικού νεύρου με τοπικά αναισθητικά και κορτικοειδή
-
Επισκληρίδια έγχυση αναλγητικών
-
Διέγερση Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulations - SCS) μέσω εμφύτευσης γεννήτριας παλμών με συχνότητα περί τα 50 Hz με σκοπό τη διέγερση των οπίσθιων δεματίων του Ν.Μ
-
Μη επεμβατικές Τεχνικές
-
Επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation - rTMS)
-
Διακρανιακή διέγερση συνεχούς ρεύματος (transcranial Direct Current Stimulation - tDCS)
-
Διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση (TENS)
-
-
Εναλλακτικές Μέθοδοι
-
Τεχνικές χαλάρωσης (π.χ ύπνωση, βιοανάδραση)
-
Άσκηση
-
Βελονισμός
-
Ρεφλεξολογία
-
Χειρομαλάξεις (φυσικοθεραπεία)
-
Shiatsu
-
Ψυχολογική υποστήριξη
-
Αλγαισθητικός πόνος
Αλγαισθητικός καλείται ο πόνος, που αισθανόμαστε, όταν διεγείρονται οι ειδικοί υποδοχείς του πόνου (αλγαισθητικοί υποδοχείς – nociceptors). Αυτοί εντοπίζονται στις ελεύθερες νευρικές απολήξεις του δέρματος, αλλά και στις αρθρώσεις, τα οστά, τους μύες, τα αγγεία, τα σπλάχνα και τις μήνιγγες του ΚΝΣ και διεγείρονται από δυνητικά βλαπτικά μηχανικά, θερμικά, ηλεκτρικά και χημικά ερεθίσματα, από την παρουσία φλεγμονής και την καταστροφή των ιστών.
Διακρίνουμε το σωματικό πόνο (από δέρμα, μυοσυνδεσμικά στοιχεία και οστά), ο οποίος είναι οξύς και καλά εντοπισμένος και το σπλαχνικό πόνο (από τα εσωτερικά μας όργανα), ο οποίος τυπικά είναι βύθιος, πιο διάχυτος, μη καλά εντοπισμένος και συχνά αντανακλά σε περιοχές όπως η ράχη ή η οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αλγαισθητικού πόνου είναι ο μετεγχειρητικός σπλαγχνικός πόνος, ο μυοπεριτονιακός πόνος σε περιπτώσεις κάκωσης ή υπερβολικής καταπόνησης ενός μυ και οι φλεγμονώδεις αρθρίτιδες (οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα).
Αλγοπλαστικός πόνος
Πρόκειται για ένα χρόνιο πόνο, του οποίου ο ακριβής μηχανισμός δεν έχει δυστυχώς αποσαφηνισθεί πλήρως. Φαίνεται πως προκύπτει λόγω δυσλειτουργίας του ΚΝΣ αναφορικά με την επεξεργασία των αλγεινών ερεθισμάτων, δίχως την παρουσία ενεργής ή επαπειλούμενης ιστικής βλάβης και συνεπακόλουθης ενεργοποίησης των περιφερικών αλγοϋποδοχέων ή την παρουσία ευδιάκριτης δομικής βλάβης ή νόσου του σωματοαισθητικού συστήματος. Πιθανότατα καίριο ρόλο διαδραματίζουν, η αυξημένη διέγερση του ΚΝΣ, καθώς και η τροποποιημένη αισθητηριακή επεξεργασία.
Αφορά κατά βάση γυναίκες με διάφορες μελέτες να υπολογίζουν τον επιπολασμό του σε 5% - 15% του γενικού πληθυσμού.
Ο πόνος αυτός είναι συχνά έντονος και διάχυτος, εντοπιζόμενος ταυτόχρονα σε πολλαπλά μέρη του σώματος, ενώ δύναται να συσχετίζεται με αίσθημα κόπωσης ή/και διαταραχές μνήμης, διάθεσης και ύπνου.
Είναι σημαντικό, ο συγκεκριμένος τύπος πόνου να διαγιγνώσκεται εγκαίρως, δεδομένου ότι δεν ανταποκρίνεται στις συνήθεις θεραπευτικές στρατηγικές, όπως κλασικά αναλγητικά, χειρουργικές επεμβάσεις ή ενέσιμες θεραπείες. Ταλαιπωρεί ιδιαιτέρως τον πάσχοντα, ενώ συχνά αποτελεί τροχοπέδη στην αποθεραπεία και αποκατάσταση των νευρολογικών ασθενών, περιορίζοντας σημαντικά την κινητικότητά τους, όπως για παράδειγμα στους πάσχοντες από πολλαπλή σκλήρυνση.
Παραδείγματα αλγοπλαστικού πόνου
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αλγοπλαστικού πόνου αποτελούν οι εξής καταστάσεις:
-
Ινομυαλγία (Fibromyalgia)
-
Χρόνια Οσφυαλγία (Chronic Low Back Pain)
-
Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (Irritable bowel syndrome - IBS)
-
Χρόνιο Πυελικό Άλγος (Chronic Pelvic Pain)
-
Σύνθετο Περιοχικό Σύνδρομο Πόνου (Complex regional pain syndrome – CRPS)
-
Σύνδρομο Επώδυνης Κύστης - Διάμεση Κυστίτιδα (Bladder Pain Syndrome)
-
Long Covid Syndrome
-
Πρωτοπαθείς Κεφαλαλγίες (π.χ κεφαλαλγία τύπου τάσης)
Μικτός Πόνος
Πρόκειται ουσιαστικά για συνύπαρξη αλγαισθητικού και νευροπαθητικού πόνου.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί ο πόνος στους ογκολογικούς ασθενείς, όπου μπορεί να συνυπάρχουν βλάβες πλεγμάτων, ριζών ή νεύρων λόγω διήθησης, χρήσης χημειοθεραπευτικών σκευασμάτων και ακτινοβολίας με σωματικό ή σπλαγχνικό (αλγαισθητικό) πόνο, όπως π.χ μετεγχειρητικής αιτιολογίας (μαστεκτομή, θωρακοτομή κ.α), οστικός πόνος (μεταστάσεις, οστεοπόρωση από κορτικοειδή, άσηπτη νέκρωση κ.α), κεφαλαλγία από λεπτομηνιγγική διήθηση, επιγαστρικό άλγος λόγω ηπατομεγαλίας κ.α.
Τι ονομάζουμε χρόνιο πόνο;
Χρόνιος ονομάζεται ο πόνος, που διαρκεί συνήθως πέραν των 3-6 μηνών και είναι συνεχής ή διαλείπων. Σε αντίθεση με τον οξύ πόνο, ο οποίος αποτελεί ένα φυσιολογικό, παροδικό, προειδοποιητικό σύμπτωμα πριν ή έπειτα της εκδήλωσης σοβαρού τραυματισμού ή ασθένειας, ο χρόνιος πόνος παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, πέραν δηλαδή του αναμενόμενου χρόνου ανάρρωσης από τη βλάβη, που αρχικά τον προκάλεσε, δίχως να εξυπηρετεί κάποιο χρήσιμο σκοπό, με τεράστιο αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα. Όταν πλέον, ο πόνος από οξύς μεταπέσει στη χρόνια μορφή του, δεν αποτελεί πλέον σύμπτωμα, αλλά ξεχωριστή - συνήθως σοβαρή και δυσεπίλυτη - νοσολογική οντότητα. Εκτιμάται ότι 1 στους 5 κατοίκους της Ευρωπαϊκής ηπείρου βιώνει κάποια μορφή χρόνιου πόνου, με τις γυναίκες να προσβάλλονται συχνότερα. Χαρακτηριστικά ο νευροπαθητικός, ο αλγοπλαστικός και ο μικτός μόνος είναι τυπικά χρόνιοι πόνοι.
Διάγνωση χρόνιου πόνου
Η διάγνωση ενός συνδρόμου χρόνιου πόνου ξεκινά με τη λήψη αναλυτικού ατομικού και οικογενειακού ιατρικού αναμνηστικού και περιγραφή των συμπτωμάτων από τον ίδιο τον ασθενή, αναφέροντας το χρόνο έναρξης, την εντόπιση, την ένταση, τη διάρκεια και την ύπαρξη εκλυτικών ή επιβαρυντικών παραγόντων. Θα ακολουθήσει λεπτομερής ιατρική κλινική εξέταση προς αναζήτηση τυχόν συνυπάρχοντων παθολογικών σημείων ή/και συμπτωμάτων. Πιθανόν να απαιτηθούν ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις, όπως αιματολογικές εξετάσεις, ηλεκτρομυογράφημα (EMG), ηλεκτρονευρογράφημα (ΕNG) και απεικονιστικές μέθοδοι (μαγνητική ή αξονική τομογραφία), προκειμένου να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες ή να επιβεβαιωθεί η κλινική υποψία και να τεθεί σαφής διάγνωση. Ενίοτε απαιτείται η δοκιμαστική χορήγηση ή εφαρμογή θεραπευτικών προσεγγίσεων και η στενή παρατήρηση του ασθενούς για τυχόν θετική ανταπόκριση.